Приложение

Приложение

к приказу

Департамента сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

от 10 июля 2012 г. N 120

Приложение N 4

к Административному регламенту

                                             Департамент   сельского   хозяйства

                                             и продовольствия Ивановской области

Заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

________________________________________________________________________________

              (наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: __________________________________

________________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН _________________________________________ КПП

___________________________ ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________

Наименование кредитной организации _____________________________________________

р/с ________________________________ к/с _______________________________________

ОКАТО __________________ БИК ______________ ОКВЭД ______________________________

Заявленная сумма субсидии: _____________________________________________________

(_________________________________________________________________________) руб.

                          (сумма прописью)

Перечень прилагаемых документов:

- _____________________________________________________________________________;

- _____________________________________________________________________________;

- _____________________________________________________________________________;

- _____________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Руководитель _______________  ______________________________________ (Ф.И.О.)

                (подпись)

МП

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ___________________ от _________________________________________________

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской

 области)