Приложение 9. Заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 20 октября 2016 г. N 349-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к Порядку предоставления
права пользования участками
недр местного значения
на территории Ивановской области

С изменениями и дополнениями от:

20 октября 2016 г.

Начальнику Департамента природных
ресурсов и экологии Ивановской области

__________________________________________

(ФИО)

от________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(полное наименование заявителя)

заявление.

Заявитель____________________________________________________________

(полное наименование, ФИО руководителя - для юридического лица;

___________________________________________________________________________

ФИО, данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального

___________________________________________________________________________

предпринимателя; юридический и фактический адреса;

___________________________________________________________________________

контактные телефоны, факс, адрес эл. почты; банковские реквизиты; ИНН; ОГРН)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Просит предоставить право пользования участком недр местного значения

___________________________________________________________________________,

(указывается целевое назначение, вид работ

___________________________________________________________________________.

и предполагаемый объем добычи подземных вод)

Участок недр расположен______________________________________________

(муниципальный район, поселение (городской округ))

___________________________________________________________________________.

На кого оформляется лицензия ________________________________________

___________________________________________________________________________.

(ФИО, должность)

Приложение: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(опись документов, прилагаемых к заявлению)

Заявитель*

(дата/подпись)

М.П. (при наличии)

*С приложением документов, подтверждающих полномочия.