Приложение N 4. Разрешение на проведение негосударственной муниципальной лотереи на территории муниципального образования - городской округ Кинешма

Приложение N 4

к административному регламенту

"Выдача разрешения на проведение

Муниципальных лотерей"

                             Герб города

                            Администрация

                      городского округа Кинешма

          155800, Ивановская область, г. Кинешма, ул. им. Фрунзе, д. 4.

           Тел./факс (49331)5-30-50     e-mail: pressa@admkineshma.ru

РАЗРЕШЕНИЕ
на проведение негосударственной муниципальной лотереи на территории муниципального образования - городской округ Кинешма

Регистрационный N                  от

Наименование организатора          ____________________________________________

Местонахождения                    ____________________________________________

Основной государственный

регистрационный номер

организатора лотереи               ____________________________________________

Идентификационный номер

налогоплательщика                  ____________________________________________

Вид лотереи                        ____________________________________________

Наименование лотереи               ____________________________________________

Территория проведения лотереи      ____________________________________________

Срок проведения лотереи            ____________________________________________

С требованиями и условиями  к  организации  и  проведению муниципальных лотерей

ознакомлен:

Владелец разрешения ________________________________________________ М.П.

                                                  (подпись)

Заместитель главы администрации

Городского округа Кинешма          _________________    ______________________

                                       (подпись)         (расшифровка подписи)

                                                                     М.П.