Приложение N 3. Заявление на проведение государственной экспертизы

Приложение N 3
к Административному регламенту
по проведению государственной
экспертизы проектной
документации и (или) результатов
инженерных изысканий

                       На фирменном бланке заявителя

                             (при наличии)

Образец заявления

Дата ____________                                Директору

N исх.___________                                АТУ "Ивгосэкспертиза"

                                                 ___________________

Заявление
на проведение государственной экспертизы

Прошу принять на государственную экспертизу проектную документацию и (или)

результаты инженерных изысканий

__________________________________________________________________________

                   (наименование документации)

__________________________________________________________________________

Состав документации, передаваемой на экспертизу:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Источник финансирования СМР: _____________________________________________

Приложение:

1. Приложение N 1 "Идентификационные  сведения  об  исполнителях работ" на

_______ л.

2. Приложение N 2 "Идентификационные  сведения  об  объекте   капитального

строительства" на _________ л.

3. Приложение N 3 "Идентификационные сведения о заявителе" на _________ л.

4. Заверенные  копии  договоров на проектные и (или) изыскательские работы

(включая сметы на проектно-изыскательские работы) на __________________ л.

(за  исключением  проектной  документации  и (или)  результатов инженерных

изысканий, выполненных в отношении жилых объектов).

Заявитель согласен на обработку его персональных данных  в  соответствии с

Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных".

Заявитель  подтверждает,  что  имеет  согласие  физических  лиц (субъектов

персональных данных) на обработку их персональных данных в соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________________________________________________________________

         должность              подпись          фамилия, имя, отчество

Приложение N 1
к заявлению на проведение
государственной экспертизы

Идентификационные сведения об исполнителях работ
(лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания)

а) для юридического лица:
Полное наименование юридического лица
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс организации
Реквизиты выданного саморегулируемой организацией свидетельства о допуске исполнителя работ к соответствующему виду работ по подготовке проектной документации и (или) инженерным изысканиям
б) для индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Адрес места жительства
Телефон/факс
Реквизиты выданного саморегулируемой организацией свидетельства о допуске исполнителя работ к соответствующему виду работ по подготовке проектной документации и (или) инженерным изысканиям

* При наличии нескольких лиц, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания, приводятся сведения по каждому такому лицу, при этом первым указывается лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика.

Приложение N 2
к заявлению на проведение
государственной экспертизы

Идентификационные сведения об объекте капитального строительства

1. Полное наименование  объекта: _________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Почтовый (строительный) адрес объекта: ________________________________

__________________________________________________________________________

ТЕХНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
(объекты непроизводственного назначения)

Наименование	Кол-во	Ед. изм.	Наименование	Кол-во	Ед. изм.
Площадь участка			Общая площадь встроенно-пристроенных помещений
Площадь застройки
Общая площадь здания			Строительный объем здания в том числе:
Этажность
Количество квартир			Встроенно-пристроенных помещений
Общая площадь квартир
Жилая площадь квартир			Подземной части

(объекты производственного назначения)

Наименование	Кол-во	Ед. изм.	Наименование	Кол-во	Ед. изм.
Площадь участка			Строительный объем
Площадь застройки			- в том числе административно-бытовые помещения
Плотность застройки			Количество работающих
Общая площадь			Годовая программа (мощность)
- в том числе административно-бытовые помещения			Потребность в топливно-энергетических ресурсах

(линейные объекты)

Наименование	Количество	Ед. измерения
Площадь участка в границах полосы отвода
Протяженность
Мощность

Приложение N 3
к заявлению на проведение
государственной экспертизы

Идентификационные сведения о заявителе

                     Сведения о заявителе

(заполняются, только если застройщик (технический заказчик) и заявитель не

одно и то же лицо)

а) для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Должность руководителя; фамилия, имя, отчество
Информация о документе, на основании которого действует руководитель при подписании договора (устав, положение, доверенность и т.п.)
Адрес: юридический
почтовый
Банковские реквизиты
Наименование банка
Р/счет
Кор/счет
Л/счет
БИК
ИНН/КПП
ОГРН
Телефон/факс
б) для индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Адрес по месту регистрации
Р/счет
Банк
Кор/счет
БИК
ИНН
ОГРН
Телефон/факс
в) для физического лица:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Адрес по месту регистрации
ИНН
Телефон/факс

            Сведения о застройщике (техническом заказчике)

а) для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Должность руководителя; фамилия, имя, отчество
Информация о документе, на основании которого действует руководитель при подписании договора (устав, положение, доверенность и т.п.)
Адрес: юридический
почтовый
Банковские реквизиты
Наименование банка
Р/счет
Кор/счет
Л/счет
БИК
ИНН/КПП
ОГРН
Телефон/факс
б) для индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Адрес по месту регистрации
Р/счет
Банк
Кор/счет
БИК
ИНН
ОГРН
Телефон/факс
в) для физического лица:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Адрес по месту регистрации
ИНН
Телефон/факс