Приложение 1. Заявление о согласовании проекта (выдаче разрешения) на проведение землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ в границах территории Плесского государственного историко-архитектурного и художественного музея-заповедника

Приложение 1

к Порядку

                                       В Департамент культуры и культурного

                                       наследия Ивановской области

                                       от _____________________________________

                                         (для юридических лиц - полное наименование,

                                          для физических лиц и индивидуальных

                                          предпринимателей - фамилия, имя, отчество

                                         (далее - заявитель))

                                       Адрес заявителя:

                                       ________________________________________

                                        (местонахождение юридического лица;

                                         место регистрации физического лица

                                         и индивидуального предпринимателя)

                                       Телефон (факс) заявителя:

                                       ________________________________________

Заявление
о согласовании проекта (выдаче разрешения) на проведение землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ в границах территории Плесского государственного историко-архитектурного и художественного музея-заповедника

Прошу согласовать проект (выдать разрешение) на проведение  землеустроительных,

земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных  и иных  работ  в границах

территории Плесского государственного историко-архитектурного и художественного

музея-заповедника

_______________________________________________________________________________

   (вид работ, наименование документа, свидетельствующего о планировании

землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных

                                   работ)

_______________________________________________________________________________

              (адрес земельного участка (здания, сооружения))

_______________________________________________________________________________

     (собственник и пользователь земельного участка (здания, сооружения))

_______________________________________________________________________________

                    (предполагаемые сроки реализации)

К заявлению прилагаются:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

       (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

Заявитель: __________________________   _________________________

"___" ___________ 20_г.                           М.П.

Согласен (согласна) на обработку персональных данных свободно, своей волей и  в

своем   интересе   (основание:   Федеральный закон   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных")

_______________________________________________________________________________

                       (Фамилия И.О. (разборчиво))

_______________________________________________________________________________

                       (подпись, дата (дд.мм.гг.))