Приложение N 3

Приложение N 3

к Административному регламенту

                   СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЖИЛИЩНОЙ ИНСПЕКЦИИ

                            ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

  153000, г. Иваново, ул. Театральная, 16,  тел. 41-76-57, факс: 41-55-79

                        ПРОТОКОЛ N ___________________

                    ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

"___" ________________ 20 __ г.                                 г. Иваново

Руководствуясь    Кодексом    Российской    Федерации    об   административных

правонарушениях  мною,  инспектор  службы  государственной  жилищной инспекции

Ивановской области ___________________________ составлен настоящий протокол об

                            (Ф.И.О.)

административном правонарушении, предусмотренном Кодексом Российской Федерации

об административных правонарушениях, совершенном по адресу:

_____________________________________________________________________________.

Административное правонарушение выразилось в следующем:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Сведения о правонарушителе:

Юридическое лицо                             Физическое (должностное) лицо

Наименование юридического лица:              Ф.И.О.:

Место регистрации/телефон:                   Адрес (место жительства, телефон):

                                             Место работы:

Банковские реквизиты:                        Должность:

Р/С                                          Дата, место рождения:

БАНК

К/С                                          Документ, удостоверяющий личность:

БИК                                          Заработная плата:

ИНН                                          Семейное положение:

Привлекался ли к административной ответственности: ___________________________

Иные сведения: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Свидетели (потерпевшие):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Объяснение  лица  (законного  представителя),  в отношении которого возбуждено

дело   об   административном   правонарушении,   а   также  объяснение  причин

невыполнения   в   срок   законного   предписания   должностного   лица службы

государственной  жилищной  инспекции  Ивановской   области (Ивгосжилинспекции)

от   "____" _____________ 20 ___ г.   N ___________________   об    устранении

нарушений (в случае выдачи такого предписания):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

С содержанием статьи 51 Конституции Российской Федерации ознакомлен:

Никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких

родственников, круг которых определяется федеральным законом.

______________________________________________________________________________

С   содержанием   настоящего   протокола   ознакомлен,  права  и  обязанности,

предусмотренные  главой 25  Кодекса  Российской  Федерации об административных

правонарушениях, разъяснены:

Лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении,

вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения,  представлять

доказательства,   заявлять   ходатайства   и  отводы, пользоваться юридической

помощью  защитника,  а   также    иными процессуальными правами в соответствии

с настоящим Кодексом,

1. Лицо,   в   отношении   которого   возбуждено   дело   об  административном

правонарушении:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Иные участники производства по делу:

свидетель:      ________________________________    __________________________

                   (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

свидетель:      ________________________________    __________________________

                   (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

свидетель:      ________________________________    __________________________

                   (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

потерпевший:    ________________________________    __________________________

                   (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

Инспектор ___________________________   _______________________________

                    (подпись)                       (Ф.И.О.)

Лицо  (законный  представитель),  в  отношении  которого  возбуждено  дело  об

административном правонарушении:

__________________________________     _____________________________

                                             (подпись)

Сведения о вручении копии протокола должностному лицу: _______________________

                                                              (подпись)