Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 1

к постановлению

Администрации городского

округа Кинешма

от 30 октября 2012 г. N 2411п

Администрация городского округа Кинешма

155800, Ивановская область, г. Кинешма, ул. им. Фрунзе, д. 4

НАИМЕНОВАНИЕ СТРУКТУРНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ (УПРАВЛЕНИЯ, ОТДЕЛА)

ПРОТОКОЛ N ________
Об административном правонарушении

"__" ______________ 20__ г. _____________________

(дата составления) (место составления)

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

на основании ст. 28.2, ч. 6 ст. 28.3, ст. 28.5, ст. 28.7 КоАП РФ, п.6 ч.1 ст.11.1 Закона Ивановской области от 24.04.2008 N 11-ОЗ "Об административных правонарушениях в Ивановской области" составил настоящий протокол о том, что лицо (физическое, должностное, юридическое, индивидуальный предприниматель):

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

____________________________________________________________________ ________________

(для физического лица - фамилия, имя, отчество; число, месяц, год рождения;

место жительства, иные сведения)

____________________________________________________________________ ________________

(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество; число,

____________________________________________________________________ ________________

месяц, год рождения; место жительства, реквизиты, иные сведения)

____________________________________________________________________ ________________

(для юридического лица - наименование юридического лица, реквизиты,

____________________________________________________________________ ________________

юридический адрес, местонахождение, иные сведения)

____________________________________________________________________ ________________

(для должностного лица - фамилия, имя, отчество должностного лица, число,

____________________________________________________________________ ________________

месяц, год рождения, место жительства, место работы и должность,

____________________________________________________________________ ________________

документ, подтверждающий должностные полномочия и устанавливающий

____________________________________________________________________ ________________

его служебные обязанности и т.п., иные сведения)

Иные участвующие лица:

1. _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________________

2. _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________________

3. _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________________

(процессуальное положение, фамилия, имя, отчество, место жительства)

Дата, время, место и обстоятельства совершения административного правонарушения:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

то есть совершил (совершила, совершило) административное правонарушение, предусмотренное,

____________________________________________________________________ ________________

(статья Закона Ивановской области от 24.04.2008 N 11-ОЗ "Об административных правонарушениях в Ивановской области"),

Свидетели, потерпевшие (если имеются):

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________________

3. _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания)

Лицу _________________________________________________________________________ ______

(фамилия и инициалы лица, в отношении которого ведется производство по

делу об административном правонарушении (законного представителя юридического лица)

разъяснены его права и обязанности, предусмотренные:

ст. 51 Конституции РФ (1. Никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом. 2. Федеральным законом могут устанавливаться иные случаи освобождения от обязанности давать свидетельские показания.)

ст. 25.1 КоАП РФ: (1. Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, предъявлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с КоАП РФ. 2. Дело об административном правонарушении рассматривается с участием лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении. В отсутствии указанного лица дело может быть рассмотрено лишь в случаях, если имеются данные о надлежащем извещении лица о месте и времени рассмотрения дела и если от лица не поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела, либо такое ходатайство оставлено без удовлетворения.).

_______________________

(подпись)

ОБЪЯСНЕНИЕ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ВЕДЕТСЯ ПРОИЗВОДСТВО ПО ДЕЛУ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

(ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Запись о составлении протокола в отсутствие лица, извещенного в установленном порядке (уведомление от ____________ N ___________) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Иные сведения, необходимые для решения дела:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

К протоколу прилагаются:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(перечень прилагаемых к протоколу документов и вещей)

С протоколом знакомлен_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (его законного представителя с указанием реквизитов доверенности))

Копию получил _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (его законного представителя с указанием реквизитов доверенности))

От подписи в протоколе отказался:

____________________________________________________________________ ________________

(подпись должностного лица, составившего протокол)

Факт совершенного административного правонарушения подтверждается свидетелями

(если они имеются):

____________________________________________________________________ ________________

(подпись свидетелей, потерпевших и иных участников по делу)

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, инициалы, дата, подпись лица, составившего протокол)