Приложение 1. Заявление "О предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

Председателю комиссии по подготовке

проекта правил землепользования и застройки

муниципального образования "Городской округ

Кинешма" _______________________________

(Фамилия И.О.)

от заявителя:

____________________________________________________________________ ______________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ______________

должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ______________

для индивидуального предпринимателя указываются: фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан

____________________________________________________________________ ______________

паспорт адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ______________

для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт

____________________________________________________________________ ______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

Я, _________________________________________________________________________ _______

Фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт

____________________________________________________________________ ______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

действующая(ий) по доверенности от __________________ 20___ года N _________от имени

____________________________________________________________________ ______________

указать наименование доверителя, адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

по иным основаниям
	(наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________ ______________

(заполняется при оформлении документов по доверенности)

Заявление
"О предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства"

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ____________

(наименование объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____________

(город, улица)

- Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства	________________________________________ ________________________________________
- местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства;	_______________________________________ ________________________________________ ________________________________________
- кадастровый номер земельного участка; - площадь земельного участка, м2;	_______________________________________ ________________________________________
- разрешенное использование земельного участка;	________________________________________ ________________________________________
- право владения земельным участком;	________________________________________
- правоустанавливающие документы (N и дата);	_______________________________________ ________________________________________
- градостроительный план земельного участка (N и дата утверждения);	________________________________________ ________________________________________
- предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленные Правилами землепользования и застройки;	_______________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
- запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства;	_______________________________________ ________________________________________ ________________________________________
- характеристика земельного участка неблагоприятные для застройки в соответствии с п. 1 ст. 40 Градостроительного кодекса РФ, в связи с которым запрашивается разрешение на отклонение от предельных параметров	_______________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
предельные размеры земельных участков и предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с п.1 ст. 38 Градостроительного кодекса РФ	________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Согласен нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции) объекта капитального строительства (на основании п. 10 ст. 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации).

Земельный участок и (или) объект, расположенный в его границах свободен от арестов и запрещений.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Разрешение либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой): - направить почтовым отправлением по адресу___________________________________ (указать адрес) _______________________________________________________________________________ - выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку администрацией городского округа Кинешма своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление), уточнение (изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление), передачу (доступ), передачу (распространение), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с целью получения муниципальной услуги "Предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства".

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Документы, прилагаемые к заявлению (копии):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

___________________ _______________ _____________________ "___"___________20_____г.

(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.