Приложение. Заявление о принятии на учет и бесплатном предоставлении земельного участка в собственность в соответствии с Законом Ивановской области от 31.12.2002 N 111-ОЗ "О бесплатном предоставлении земельных участков в собственность гражданам Российской Федерации"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 20 июня 2012 г. N 201-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 18 июля 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку

учета граждан, имеющих право

на бесплатное предоставление

в собственность земельных участков

С изменениями и дополнениями от:

21 марта, 20 июня 2012 г.

                                В  территориальный  исполнительный  орган

                                государственной власти Ивановской области

                                по   социальной   защите   населения   на

                                территории ______________________________

                                      (указать муниципальное образование

                                             Ивановской области)

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                дата рождения ___________________________

                                гражданство _____________________________

                                пол______________________________________

                                документ,     удостоверяющий    личность,

                                __________________________серия _________

                                номер ______ выдан_______________________

                                "__"_______года

                                адрес постоянного места жительства_______

                                _________________________________________

                                адрес    преимущественного     пребывания

                                (для направления корреспонденции) _______

                                _________________________________________

                                контактный телефон_______________________

Заявление
о принятии на учет и бесплатном предоставлении земельного участка
в собственность в соответствии с Законом Ивановской области
от 31.12.2002 N 111-ОЗ "О бесплатном предоставлении земельных
участков в собственность гражданам Российской Федерации"

1. О принятии на учет

На основании статьи 1 Закона Ивановской области от 31.12.2002 N 111-ОЗ "О бесплатном

предоставлении  земельных  участков в  собственность гражданам Российской Федерации"

(далее  -  Закон)  прошу принять  меня на учет  в целях бесплатного предоставления в

собственность земельного участка, расположенного в границах _______________________,

                             (указать муниципальное образование Ивановской области)

для_________________________________________________________________________________

                           (указать одну из целей

____________________________________________________________________________________

     использования земельного участка, предусмотренных частью 1 статьи 1 Закона

     для данной категории лиц: для индивидуального жилищного строительства  или

                      для организации личного подсобного хозяйства).

Я  обладаю  правом  на  бесплатное  приобретение земельного участка в собственность,

поскольку являюсь __________________________________________________________________

                     (указать один из вариантов:  а)  тружеником  тыла, нуждающимся

                     в улучшении жилищных условий;  б)  вынужденным  переселенцем -

                     гражданином  Российской  Федерации,  нуждающимся  в  улучшении

                     жилищных   условий;    в)   гражданкой  Российской   Федерации,

                     родившей  (усыновившей)   третьего  (последующего)  ребенка не

                     ранее 1 января 2011 года, и постоянно проживающий в Ивановской

                     области; г) гражданином  Российской Федерации  -  единственным

                     усыновителем третьего  (последующего)  ребенка  (решение  суда

                     об  усыновлении  вступило в законную силу  не  ранее  1 января

                     2011  года),  постоянно   проживающим  в  Ивановской  области;

                     д) отцом   (усыновителем)   третьего (последующего) ребенка  в

                     случаях, предусмотренных частью 3 статьи 1 Закона).

Настоящим  подтверждаю  достоверность   указанных в  заявлении сведений, прилагаемых

к  нему  документов, а  также то, что до момента обращения за принятием на учет я не

реализовал(а)  свое   право  на  бесплатное  приобретение в собственность земельного

участка в соответствии с Законом.

В соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.

Приложение:

____________________________________________________________________________________

Дата и время принятия заявления:___ч._____мин. "___"__________ ____г.

________________________________________________

  (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы лица,

      принявшего заявление, его подпись).

2. О бесплатном предоставлении земельного участка в собственность.

Прошу предоставить мне земельный участок с кадастровым номером ____________________,

площадью ______кв.м, расположенный по адресу:  ____________________________________,

в собственность бесплатно для_______________________________________________________

                                  (указать одну из целей использования земельного

                                 участка, предусмотренных частью 1 статьи 1 Закона

                                   для данной категории лиц: для индивидуального

                                    жилищного строительства или для организации

                                          личного подсобного хозяйства).

Наличие оснований для бесплатного приобретения земельного участка в собственность  и

достоверность  сведений,  указанных  в части 1 заявления, мое согласие на бесплатное

приобретение  земельного участка, указанного в части 2 заявления, в собственность, а

также  то, что до момента обращения за бесплатным приобретением земельного участка в

собственность я не реализовал(а) свое право в соответствии с Законом, подтверждаю.

Дата заполнения части 2 заявления "___"___________ _____г. _________________________

                                                              (подпись, фамилия и

                                                               инициалы заявителя)

_____________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы лица,

     принявшего заявление, его подпись).

Примечание:

в отсутствие сформированных  земельных  участков,   включенных  в  перечни земельных

участков,  предназначенных для бесплатного предоставления в собственность гражданам,

гражданином заполняется часть 1 заявления;

при  наличии  сформированных  земельных  участков,  включенных  в  перечни земельных

участков,  предназначенных для бесплатного предоставления в собственность гражданам,

гражданином заполняются части 1 и 2 заявления.