Приложение 1. Заявление о предоставлении информации об объекте культурного наследия

Приложение 1

к Административному регламенту

Начальнику Департамента

культуры и культурного наследия

Ивановской области

Л.М. Каменевой

Для юридических лиц - официальный бланк организации

от

________________________________________________

(для физических лиц - Ф.И.О. заявителя)

________________________________________________

(место регистрации, включая индекс)

________________________________________________

(контактный телефон, включая код населенного пункта)

Заявление

Прошу предоставить информацию об объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры), его территории и зонах охраны:

____________________________________________________________________ ______________

(адрес объекта, по которому запрашивается информация)

Прошу также предоставить описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр и подлежащих обязательно сохранению (предмет охраны) (в случае необходимости отметить)

К заявлению прилагаются: ___________________________________________________________

(указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

Информацию прошу выдать: __________________________________________________________

(укачать способ передачи: лично заявителю, уполномоченному лицу или оправить по почте)

Подпись _____________________

Дата подачи заявления ____ ___________________ 20 __ г.