Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
о порядке оказания материальной помощи
жителям городского округа Кинешма,
находящимся в трудной жизненной ситуации

В администрацию городского округа Кинешма

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, __________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу _________________________________________________________________________ ____,

паспорт (серия, номер) ___________________,выданный (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной для оказания материальной помощи.

    __________________      _________________     _______________________

        (дата)                  (подпись)          (расшифровка подписи)