Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение 1
к Положению
о порядке оказания материальной помощи
жителям городского округа Кинешма,
находящимся в трудной жизненной ситуации

В администрацию городского округа Кинешма

От гр. ________________________________________

(ФИО полностью)

______________________________________________

Адрес: ________________________________________

Тел.: __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________,

__________________________________________________ N ____________ серия ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________________ ___,

прошу оказать материальную помощь.

Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно___________________________________________________________ ________________

(указать факт трудной жизненной ситуации,

____________________________________________________________________ ______________

являющийся основанием для обращения за материальной помощью)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(от кого, когда и в каком размере)

____________________________________________________________________ ______________.

Дата___________________                    Подпись__________________