Приложение 2. Заявление о систематизации, хранении и передаче персональных данных

Приложение 2
к Правилам
предоставления мер
социально-экономической поддержки
молодых специалистов,
работающих в учреждениях
социальной сферы
городского округа Кинешма

                                      В администрацию городского округа Кинешма

                                      _________________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

Заявление

     Я, ____________________________________________, зарегистрированный(ая) по

адресу _______________________________________________________________________,

паспорт (серия, номер) ________________________, выданный (наименование органа,

выдавшего паспорт, дата выдачи) ______________________________________________,

даю   свое   согласие   на  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение

(обновление,    изменение),    использование,    распространение    (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение  своих  персональных   данных: фамилия,

имя,  отчество;  год,  месяц,  дата  и   место   рождения;   адрес,   семейное,

социальное  положение,  иных  персональных данных, представляемых мной в рамках

участия в программе "Поддержка молодых специалистов, работающих  в  учреждениях

социальной сферы городского округа Кинешма" на 2013-2017 годы.

   Передача персональных данных разрешается на период участия меня в программе.

    __________________       _________________        _______________________

        (дата)                   (подпись)             (расшифровка подписи)