Приложение 2. Заяление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2

к административному регламенту

                                          В отдел по делам молодежи

                                          администрации городского округа Кинешма

                                          _______________________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, ____________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу

________________________________________________________________________________,

паспорт (серия, номер) ___________________________,выданный (наименование органа,

выдавшего паспорт, дата выдачи) ________________________________________________,

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение  (передачу),обезличивание,  блокировку

и  уничтожение  своих  персональных  данных: фамилия, имя, отчество;  год, месяц,

дата  и место  рождения; адрес,семейное,  социальное положение, иных персональных

данных, представляемых мной в рамках участия в  подпрограмме  "Обеспечение жильем

молодых   семей" федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011 - 2015 годы,

а  также персональных данных несовершеннолетних членов моей семьи:

     1. _________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

     2. _________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

     3. _________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

     4. ________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

при условии, что  их  приём  и  обработка  будут  осуществляться  лицом,обязанным

сохранять конфиденциальную информацию.

Передача персональных данных государственному заказчику подпрограммы "Обеспечение

жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы,

исполнителю подпрограммы  "Обеспечение жильем молодых семей" долгосрочной целевой

программы   Ивановской   области  "Жилище" на 2011 - 2015 годы,  иным  органам  и

организациям,участвующим  в  оказании  государственной  поддержки молодым  семьям

в улучшении   жилищных   условий,   разрешается  на период участия моей  семьи  в

подпрограмме.

Передача   моих   персональных   данных  иным лицам или иное их разглашение может

осуществляться только с моего письменного согласия.

    __________________   _______________  _______________________

         (дата)           (подпись)        (расшифровка подписи)