Приложение N 3. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Иванова от 14 ноября 2012 г. N 2478 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3

к административному регламенту

исполнения муниципальной функции

"Прием граждан по вопросу получения

справки о признании заявителя и членов его

семьи малоимущими в целях постановки на

учет в управлении жилищной политики

и ипотечного кредитования как нуждающихся

в предоставлении жилых помещений

по договорам социального найма"

Заявление ____________________            В управление социальной защиты населения

           (Ф.И.О. заявителя)             от _____________________________________

принято "______" ____________20___ г.        _____________________________________

документы в кол-ве ______________ шт.        _____________________________________

рег. N      _________                     Дата рождения "___" _________________ г.

_________________________________         Адрес, индекс __________________________

            (подпись)                     Ул. ____________________, д. ______, кв.

Тел._______________________________       Паспорт сер. ______ N __________________

                                          Выдан " _____" _________________________

                                          _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма. Заявляю, что за период с "_______" ____________20___ года по " ______" ____________20___ года общий доход моей семьи, состоящей из ____________ человек

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Сумма дохода за период	Число отработанных месяцев	Ср. месячный доход

Составил:

N п/п	Вид получаемого дохода	Ср. месячный доход
1	все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в установленном законодательством Российской Федерации порядке
2	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
6	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
7	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
8	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
9	пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
10	ежемесячное пособие на ребенка
11	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
12	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их детей до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
13	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
14	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
15	надбавки и доплаты ко всем видам выплат, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти РФ, органами местного самоуправления, организациями
16	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей) транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
17	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел)
18	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством РФ
19	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы
20	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ
21	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
22	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
23	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
24	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
25	алименты, получаемые членами семьи
26	проценты по банковским вкладам
27	наследуемые и подаренные денежные средства
28	субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг
29	ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые как меры социальной поддержке, предусмотренные федеральным законодательством и законодательством Ивановской области.
СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ СОВОКУПНЫЙ ДОХОД СЕМЬИ:
СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ СОВОКУПНЫЙ ДОХОД, ПРИХОДЯЩИЙСЯ НА КАЖДОГО ЧЛЕНА СЕМЬИ

Заявитель несет ответственность за достоверность представленных сведений, а также документов, в которых они содержатся

"_____"_____________________ 20__ года                  _________________________

                                                           (подпись заявителя)

Стоимость имущества, находящегося в собственности моей семьи, состоящая из:

N п/п	Вид налогооблагаемого имущества	Стоимость
1	Земельные участки
2	Жилые дома
3	Квартиры
4	Дачи
5	Гаражи
6	Иные строения, помещения, сооружения
7	Транспортные средства
8	Предметы антиквариата, искусства
9	Ювелирные изделия
10	Бытовые изделия из драгоценных металлов и камней
11	Паенакопления в жилищно-строительных, гаражно-строительных и дачно-строительных кооперативах
12	Суммы вкладов в учреждениях банков и др. финансово-кредитных организациях
13	Средства на именных приватизированных счетах физических лиц
14	Стоимость имущественных и земельных долей (паев)
15	Валютные ценности и ценные бумаги
ВСЕГО:
ПОРОГОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТОИМОСТИ ИМУЩЕСТВА:

Список прилагаемых документов
1. Копия паспорта (либо свидетельства о рождении для несовершеннолетних) всех членов семьи шт.	5. Копия трудовой книжки заявителя и всех трудоспособных членов его семьи (копии заверяются по месту работы) шт.
2. Документы о составе семьи заявителя (свидетельства о рождении ребенка, о заключении брака, о расторжении брака, судебные решения об усыновлении (удочерении) и другие) шт.	6. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи за последние 12 месяцев на момент обращения и налогооблагаемое имущество, (по форме-приложение к регламенту N 2) шт.
3. Сведения о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении шт.	7. Выписка из единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, о правах отдельного лица на имевшиеся (имеющиеся) у заявителя и членов его семьи объекты недвижимого имущества за последние 5 лет, предшествующих подаче заявления шт.
4. Справка органа, осуществляющего государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним (Федеральное БТИ), о наличии или отсутствии жилых помещений на праве собственности по месту постоянного жительства заявителя и членов его семьи шт.	8. Другие документы шт.

"_____"____________________ 20__ года      _________________________

                                              (подпись заявителя)

Справка об отнесении семьи к категории малоимущих выдана

"_____"______________________ 20_ года     _________________________

           (дата выдачи)