Приложение 5. Заявление на выдачу дубликата удостоверения многодетной семьи Ивановской области

Приложение 5
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N __________
на выдачу дубликата удостоверения многодетной семьи Ивановской области

Я, _______________________________________________________________________

дата рождения ____________________________________________________________

место жительства _________________________________________________________

место пребывания _________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

серия _________ N ______________________ когда и кем выдан _________________

____________________________________________________________________ ____

номер телефона ____________________________________.

прошу выдать дубликат удостоверения многодетной семьи Ивановской области в связи

с ________________________________________________________________________

(указать причину)

2. Представляю документы согласно приложению к заявлению

3. Уведомление о принятом решении прошу __________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

4. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5. Обязуюсь при возникновении обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (выезд на постоянное место жительства за пределы территории Ивановской области, утрата права на получение мер социальной поддержки), в течение одного месяца сообщить о них в органы, осуществляющие предоставление мер социальной поддержки по месту жительства.

6. Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, персональных данных членов моей семьи (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне удостоверения многодетной семьи Ивановской области.

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение мер социальной поддержки сведения обо мне будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области.

"___" _______________ 20__ года

______________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" ______________ 20__ г. исх. N _____________	Подпись специалиста

____________________________________________________________________ _____

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на выдачу удостоверения гр. ___________________________

поступившие ______________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста