Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства Ивановской области

от 22 февраля 2012 г. N 55-п

Приложение 1

к Порядку

                            В ______________________________________

                               (исполнительный орган государственной

                               власти Ивановской области  в области

                                          ветеринарии)

                            от ____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего(ей) по адресу: ____________

                            _______________________________________,

                            паспорт серии ____________ N ___________

                            выдан _________________________________,

                            дата выдачи ________________________ г.,

                            ИНН ___________________________________,

                            ОГРНИП ________________________________,

заявление.

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии,

занимающегося  предпринимательской деятельностью на территории Ивановской

области.

Прилагаю следующие документы:

- ____________________________________________________________;

- ____________________________________________________________;

- ____________________________________________________________;

- ____________________________________________________________.

_______________ 20___ г.                          ________________________

                                                     (подпись заявителя)

Приложение: на ______ л. в 1 экз.

Документы приняты _________ 20___ г. _______________________________

                                           (подпись лица,

                                        принявшего документы)

Регистрационный N __________________

--------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Принял __________ /_____________________/ ____________ 20___ г.

       (подпись)  (расшифровка подписи)

Количество документов _______ экз. _________ листов.