Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Правилам,
утвержденным постановлением администрации
от 25 марта 2013 г. N 219
Форма
В _________________________________________________________________________ ___________
(наименование муниципального учреждения)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги
(супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения
<1>
Я, _________________________________________________________________________ __________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающий по адресу: ________________________________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________________________________ __________________
____________________________________________________________________ __________________
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. моей (моего) _________________________________________________________________________ ____________
супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына
____________________________________________________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
____________________________________________________________________ __________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, о кладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату).
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
N п/п |
Вид дохода |
Величина дохода <2> (рублей) |
1. |
Доход по основному месту работы |
|
2. |
Доход от педагогической деятельности |
|
3. |
Доход от научной деятельности |
|
4. |
Доход от иной творческой деятельности |
|
5. |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
6. |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
7. |
Иные доходы (указать вид дохода): |
|
|
1) |
|
|
2) |
|
|
3) |
|
8. |
Итого доход за отчетный период |
|
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
N п/п |
Вид и наименование имущества |
|
|
|
1. |
Земельные участки <2>: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
2. |
Жилые дома: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
3. |
Квартиры: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
4. |
Дачи: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
5. |
Гаражи: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
6. |
Иное недвижимое имущество: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального образовательного учреждения, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.
2.2. Транспортные средства
N п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности <1> |
Место регистрации |
1. |
Автомобили легковые: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
2. |
Автомобили грузовые: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
3. |
Автоприцепы: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
4. |
Мототранспортные средства: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
5. |
Сельскохозяйственная техника: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
6. |
Водный транспорт: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
7. |
Воздушный транспорт: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
8. |
Иные транспортные средства: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального образовательного учреждения, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
N п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета <1> |
Дата открытия счета |
Номер счета |
Остаток на счете <2> (рублей) |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации <1> |
Место нахождения организации (адрес) |
Уставный капитал <2> (рублей) |
Доля участия <3> |
Основание участия <4> |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
N п/п |
Вид ценной бумаги <1> |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (рублей) |
Общее количество |
Общая стоимость <2> (рублей) |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),
____________________________________________________________________ _________________.
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
N п/п |
Вид имущества <2> |
Вид и сроки пользования <3> |
Основание пользования <4> |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв. метров) |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и р.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
N п/п |
Содержание обязательства <2> |
Кредитор (должник) <3> |
Основание возникновения <4> |
Сумма обязательства <5> (рублей) |
Условия обязательства <6> |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. _____________________________________________________________
(подпись руководителя муниципального образовательного учреждения, представляющего справку)
____________________________________________________________________ __________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.