Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 20 марта 2013 г. N 104-п

Приложение 6
к Порядку

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________________

                  (наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

____________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

____________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН _________________________________________

КПП_______________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________

Наименование кредитной организации _________________________________________

р/с ______________________________ к/с _____________________________________

ОКАТО_______________БИК_________________ОКВЭД ______________________________

Перечень прилагаемых документов:

- _________________________________________________________________________;

- _________________________________________________________________________;

- _________________________________________________________________________;

- _________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Руководитель __________________           _________________________

                 (подпись)                   (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________20___г.

    (заполняется Департаментом сельского хозяйства

          и продовольствия Ивановской области)