Приложение N 2. Акт проверки

Приложение N 2
к Регламенту

Утверждаю

_________________________________

(должность и подпись)

"___" _________________ 200__ г.

Акт проверки

Дата составления акта: "__" _________________ 200 __ г.

Форма проведения проверки: ________________________________________________

(плановая/внеплановая)

В проведении проверки принимали участие:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., должность участников проверки)

Настоящий акт проверки составлен:

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О. лица, составившего акт проверки)

Настоящий акт удостоверяет, что в ходе проверки, проведенной

с "___" _____________________ 200 __ г. по "____" __________________ 200 ___ г.

в соответствии с

направлением N _____ от "___" ____________________ 200 ___ г.

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____,

(наименование проверяемого и его адрес)

были выявлены следующие нарушения (перечисляются нарушения, либо делается запись "Нарушений не выявлено"):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

По итогам проверки вынесено следующее заключение:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

От контролируемого органа:                 От проверяемого органа:

______________________________________     _________________________________

(Ф.И.О., подпись проверяющего, должность)     (Ф.И.О., подпись, должность)

"___" _________________ 200 ___ г.         "___" _________________ 200 __ г.

        (дата подписания)                       (дата подписания)