Приложение N 3. Акт административно-технической проверки по соблюдению требований об обеспечении чистоты и порядка на территории Приволжского муниципального района

Приложение N 3
к Административному регламенту
осуществления муниципального
административно-технического контроля
и проведения проверок на территории
Приволжского муниципального района

Наименование органа муниципального контроля

_______________________________________________________

адрес

Телефон: /Факс:

__________________

АКТ N ___
административно-технической проверки по соблюдению требований об обеспечении чистоты и порядка на территории Приволжского муниципального района

"___" ______________ 201__ г

адрес

Наименование должности лица, проводящего проверку, ФИО, в соответствии со (ссылка на нормативно-правовой акт), на основании Распоряжения N ____, в присутствии /с участием (указать кого именно) __________________________ проведена административно-техническая проверка соблюдения обязательных требований об обеспечении чистоты и порядка на территории муниципального района (указать каких именно требований) по содержанию объекта/территории: (указать месторасположение объекта/территории, название, владельца, собственника, пользователя объекта/территории).

Проверкой состояния, содержания объекта, территории установлено:

N п\п	Перечень выявленных нарушений
1.
2.
3.

чем нарушены (указать п. п. и ст. ст.) ________________ норм и правил (указать нормативный правовой акт) об обеспечении чистоты и порядка на территории муниципального образования.

Приложенные документы или их копии, связанные с результатами административно технической проверки: _______________________________________________________

При помощи фотоаппарата ___________________ произведено фотографирование: (указать конкретные место/та территории/объекта)

Лица, присутствующие при проведении административно-технической проверки:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Должность лица, проводившего проверку                         ФИО

Копия акта вручена _________________________________________________________

           (фамилия владельца, собственника, пользователя объекта/территории

                               или его представителя)

________________________    ________________________________

       (дата)                          (подпись)

Копия акта направлена почтой:

________________________       _____________________________________________

       (дата)                  (ФИО, подпись должностного лица органа м. с.)