Приложение 2. Анкета кандидата для участия в конкурсном отборе в рамках реализации регионального проекта "Профессиональная команда Губернатора"

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Ивановской области от 14 августа 2014 г. N 150-УГ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению
о порядке реализации регионального проекта
"Профессиональная команда Губернатора"

С изменениями и дополнениями от:

14 августа 2014 г.

АНКЕТА
кандидата для участия в конкурсном отборе в рамках реализации регионального проекта "Профессиональная команда Губернатора"

                                           /----------\

    1. Фамилия _________________________   |          |

       Имя _____________________________   |          |

       Отчество ________________________   |   Фото   |

    2. Дата рождения "___" _____ 19___ г.  |          |

                                           |          |

                                           \----------/

3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Место рождения (в соответствии с паспортными данными)
5. Наличие судимости
6. Семейное положение
7. Адрес регистрации
8. Адрес фактического проживания
9. Контактная информация	Контактный тел. 1: Контактный тел. 2: Электронная почта:
10. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, данные документа об образовании и (или) квалификации). Направление подготовки или специальность. Квалификация (степень)
11. Ученые степени
12. Ученые звания
13. Наименование образовательной организации, в которой получаете образование, адрес расположения образовательной организации
14. Место работы, занимаемая должность
15. Краткое описание основных достижений
16. Дополнительная информация о практической или научной деятельности
17. Название темы представляемого для защиты проекта в случае участия в третьем этапе конкурсного отбора

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие установленным требованиям к кандидатам конкурсного отбора могут повлечь отказ в участии в конкурсном отборе в рамках реализации регионального проекта "Профессиональная команда Губернатора".

"___" __________ 20__ г.             Личная подпись__________________