Приложение N 6. Форма согласия на обработку персональных данных граждан, представляемых к награждению или поощрению главы администрации Приволжского муниципального района

Приложение N 6
к постановлению
администрации
Приволжского муниципального района
от 9 апреля 2013 г. N 275-п

ФОРМА
согласия на обработку персональных данных граждан, представляемых к награждению или поощрению главы администрации Приволжского муниципального района

В администрацию Приволжского муниципального

района,

Ивановская область, г. Приволжск,

пер. Коминтерновский, д. 2

от ________________________________________,

(ФИО) Проживающего (ей) по адресу:

___________________________________________

__________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия ___________ N ________________________

когда, кем выдан ____________________________

__________________________________________,

пенсионное страховое свидетельство

N ________________________________________,

ИНН ______________________________________

согласие на обработку персональных данных.

Даю согласие на обработку администрации Приволжского муниципального района своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью подготовки документов на награждение или поощрение главы администрации Приволжского муниципального района и внесения информации в реестр лиц, награжденных наградами Приволжского муниципального района. Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность, место работы;

- дата рождения;

- место рождения;

- домашний адрес;

- сведения об образовании (наименование учебного заведения, специальность по диплому, год окончания);

- ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах и поощрениях.

Действия с моими персональными данными при подготовке документов на

награждение или поощрение главы администрации Приволжского муниципального района и внесении информации в реестр лиц, награжденных наградами Приволжского муниципального района, включают в себя сбор персональных данных, накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы администрации Приволжского муниципального района, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение)сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в администрацию Приволжского муниципального района до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в администрацию Приволжского муниципального района.

"___" ___________________ г.  _______________   ______________________

                                (подпись)         (фамилия, инициалы)