Приложение N 5. Наградной лист

Приложение N 5
к постановлению
администрации
Приволжского муниципального района
от 9 апреля 2013 г. N 275-п

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
____________________________________________
____________________________________________
(наименование награды или поощрения
главы администрации Приволжского муниципального района)

1. Фамилия, _______________________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________________

(точное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы и должности)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3. Пол _____________________ 4. Дата рождения _______________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

____________________________________________________________________ ______

7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________

8. Какими наградами Приволжского муниципального районы награжден(а) и даты награждений:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы ________________ Стаж работы в отрасли ________________

Стаж работы в должности ___________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год (мм.гг.)		Должность с указанием наименования организации <*>	Место нахождения организации
поступления	ухода

Сведения, указанные в пп. 1 - 12, соответствуют данным паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования, о присуждении ученой степени, аттестата о присвоении ученого звания и военного билета.

_____________________________

<*> В случае реорганизации или переименования организации указывается наименование организации в соответствии с распорядительным документом о реорганизации или переименовании, а также дата и номер распорядительного документа.

Руководитель (заместитель руководителя) организации или специалист кадрового подразделения

_______________________________ __________________________________________

М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению или поощрению

Руководитель (заместитель руководителя) организации

_______________________________ __________________________________________

М.П. (подпись, фамилия, инициалы)