Приложение 3. Акт проверки органом муниципального земельного контроля физического лица, юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3

(Типовая форма)

________________________                       "___" _____________ 20 ___ г.

  (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                                  __________________________

                                                      (время составления

                                                            акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального земельного контроля физического лица, юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________________________________

"___" _______________ 20 ____ г. по адресу: ________________________________

                                               (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального земельного контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _______________________________________________

Акт составлен: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество гражданина, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

* выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей) (с указанием положении (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

* нарушений не выявлено ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального земельного контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки юридических лиц, индивидуальных предпринимателей):

___________________________             ____________________________________

   (подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                          юридического лица, индивидуального

                                        предпринимателя, его уполномоченного

                                                     представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального земельного контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки юридических лиц, индивидуальных предпринимателей):

___________________________             ____________________________________

   (подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                          юридического лица, индивидуального

                                        предпринимателя, его уполномоченного

                                                     представителя)

Прилагаемые документы: _________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

______________________________________

С актом проверки ознакомлена), копию акта со всеми приложениями получил(а):

                                        ____________________________________

                                        ____________________________________

                                      фамилия, имя, отчество (в случае, если

                                     имеется), должность руководителя, иного

                                       должностного лица или уполномоченного

                                            представителя юридического лица,

                                            индивидуального предпринимателя,

                                          его уполномоченного представителя)

                                   "___" ____________ 20 __ г. _____________

                                                                 (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________________

                                       (подпись уполномоченного должностного

                                          лица (лиц), проводившего проверку)