Приложение N 2. Заявление о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 2
к проекту административного регламента
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об отказе
в согласовании перепланировки и (или)
переустройства жилого помещения"

                                              Главе Администрации города Иванова

                                              __________________________________

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласовании самовольно произведенных переустройства

                       и (или) перепланировки жилого помещения

От _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого

     помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

    если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                           порядке представлять их интересы)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Примечание. Для   физических   лиц    указываются:   ФИО,   реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия, номер,  кем и когда выдан), место жительства,

N  телефона; для  представителя физического лица указываются: ФИО представителя,

реквизиты  доверенности,  которая  прилагается к заявлению. Для юридических  лиц

указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения,

N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием  реквизитов  документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к

заявлению

Место нахождения жилого помещения ______________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

          (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

             поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната,

                                        подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Прошу согласовать самовольно произведенные _____________________________________

________________________________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство

                          и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________,

                                           (права собственности, договора найма,

                                              договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства  и (или)

перепланировки жилого помещения.

Согласие   на   переустройство   и (или)   перепланировку получено от  совместно

проживающих   совершеннолетних   членов   семьи   нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от _____________ г. N ____________;

________________________________________________________________________________

                                     (ФИО)

________________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________________

                                   (подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>

_________________________________

<*> Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи,

заверенное   нотариально,  с  проставлением   отметки  об этом в графе 7 перечня

прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________

            (указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов

             на переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение

_______________________________________________________________________________;

             с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения на _____ листах;

3. техническое   заключение   проектной   организации  о соответствии фактически

произведенных работ требованиям строительных норм и правил на _____ листах;

4. выкопировка   с   экспликацией   помещения  до и после перепланировки и (или)

переустройства на _____ листах;

5. технический  паспорт  самовольно  переустроенного  и (или) перепланированного

жилого помещения на ____ листах;

6. заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры, истории и культуры о

допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

(представляется  в  случаях,  если  такое жилое помещение или дом, в котором оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

7. документы,  подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство   и  (или)  перепланировку  жилого помещения (при

необходимости), на ___ листах;

8. документы,  подтверждающие   рассмотрение   органом  государственной жилищной

инспекции факта административного правонарушения и привлечения к ответственности

лица,  выполнившего  самовольное переустройство и (или) перепланировку (протокол

об  административном   правонарушении, постановление по делу об административном

правонарушении, квитанции об оплате штрафа), на ___ листах;

9. иные документы: _____________________________________________________________

                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

______________ 20___ г. ___________________________________________________

      (дата)                 (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

______________ 20___ г. ___________________________________________________

      (дата)                 (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

______________ 20___ г. ___________________________________________________

      (дата)                 (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

______________ 20___ г. ___________________________________________________

      (дата)                 (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

________________________________

<*> При  пользовании  жилым  помещением  на основании договора социального найма

заявление   подписывается   нанимателем,   при   пользовании жилым помещением на

основании  договора  аренды - арендатором,  при  пользовании жилым помещением на

праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме _____________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил _____________________ 20___ г.

Отметка об уведомлении: М.П.

_________________________________________ ______________________________________

(подпись и расшифровка подписи Заявителя)    (Должность, подпись, расшифровка

                                            подписи представителя УК, ЖРЭУ, ТСЖ

                                                           и др.)

_____________________________________ _________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,          (подпись)

        принявшего заявление)