Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к проекту административного регламента
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об отказе
в согласовании перепланировки и (или)
переустройства жилого помещения"

                                                Главе администрации г.о. Тейково

                                                ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого

     помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

    если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                         порядке представлять их интересы)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических   лиц   указываются:   ФИО,   реквизиты   документа,

удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан), место  жительства,

N  телефона; для  представителя физического лица указываются: ФИО представителя,

реквизиты  доверенности,  которая  прилагается к заявлению. Для юридических  лиц

указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения,

N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием  реквизитов  документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к

заявлению

Место нахождения жилого помещения ______________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

    поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Прошу разрешить ________________________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                                  и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________,

                                           (права собственности, договора найма,

                                             договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства  и (или)

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с _______________________ 20__ г.

по _______________ 20__ г.

Режим  производства  ремонтно-строительных работ с ___________ по _________ час.

в _____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом (проектной

документацией);

обеспечить  свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных работ

должностных  лиц органов местного самоуправления муниципального образования либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить  работы в  установленные сроки и с соблюдением согласованного режима

проведения работ.

Согласие   на   переустройство   и (или)   перепланировку  получено от совместно

проживающих   совершеннолетних   членов   семьи   нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от _________________ г. N ________;

________________________________________________________________________________

                                        (ФИО)

________________________________________________________________________________

      (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________________

                                       (подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>

________________________________________

<*> Подписи ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи,

заверенное   нотариально,  с  проставлением   отметки об этом в графе 5  перечня

прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________

         (указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

             переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

_______________________________________________________________________________;

              с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки  жилого

помещения на _____ листах;

3. технический   паспорт   переустраиваемого   и  (или)  перепланируемого жилого

помещения на _____ листах;

4. заключение   органа  по  охране памятников  архитектуры, истории и культуры о

допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

(представляется  в  случаях,  если  такое жилое помещение или дом, в котором оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

5. документы,   подтверждающие   согласие   временно отсутствующих членов  семьи

нанимателя   на  переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____

листах (при необходимости);

6. иные документы: _____________________________________________________________

                               (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

__________________ 20__ г. ________________________________________________

      (дата)                  (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г. ________________________________________________

      (дата)                  (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г. ________________________________________________

      (дата)                  (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г. ________________________________________________

      (дата)                  (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

________________________________

<*> При   пользовании   жилым помещением на основании договора социального найма

заявление  подписывается  нанимателем,  указанным в договоре в качестве стороны,

при  пользовании  жилым  помещением  на основании договора аренды - арендатором,

при  пользовании   жилым   помещением  на  праве   собственности - собственником

(собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме ______________________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил ______________________________ 20__ г.

Отметка об уведомлении: М.П.

_________________________________________________ ______________________________

  (подпись и расшифровка подписи Заявителя)     (Должность, подпись, расшифровка

                                                  подписи представителя УК, ЖРЭУ,

                                                             ТСЖ и др.)

_____________________________________ _________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,            (подпись)

         принявшего заявление