Приложение N 5. Заявление о регистрации устава территориального общественного самоуправления

Приложение N 5
к Положению
о территориальном
общественном самоуправлении
в городском округе Тейково

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о регистрации устава территориального

                       общественного самоуправления

1. Сведения о заявителе:

1.1. Фамилия, имя, отчество:___________________________________________

______________________________________________________________________.

1.2. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________

______________________________________________________________________.

                         (серия, N, кем и когда выдан)

1.3. Адрес места жительства:___________________________________________

______________________________________________________________________.

2. Сведения об уставе:

2.1. Наименование: ___________________________________________________.

2.2. Принят на ________________________________________________________

                      (собрании или конференции, дата проведения)

3. Сведения о территориальном общественном самоуправлении:

3.1. Границы,   в  пределах  которых   осуществляется   территориальное

общественное самоуправление:___________________________________________

______________________________________________________________________.

3.2. Территориальное  общественное самоуправление является/не  является

юридическим лицом (нужное подчеркнуть).

В  случае,  если  территориальное общественное  самоуправление является

юридическим  лицом, надо указать регистрирующий орган, дату регистрации

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

4. Сведения об органах территориального общественного самоуправления:

4.1. Высший коллегиальный орган: ______________________________________

______________________________________________________________________.

                    (наименование, место нахождения)

4.2. Высший единоличный орган: ________________________________________

______________________________________________________________________.

                              (наименование)

4.2.1. Фамилия,  имя,  отчество  лица,  являющегося  высшим единоличным

органом:

Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

______________________________________________________________________.

                     (серия, номер, кем и когда выдан).

Достоверность  указанных  сведений подтверждаю и прошу зарегистрировать

устав территориального общественного самоуправления.

Прилагаю следующие документы:

1. Устав   территориального   общественного   самоуправления   в   двух

экземплярах;

2. Протокол    учредительного   собрания   (конференции)   граждан   (с

приложениями) от ______________________.

3. Решение  городской  Думы  городского  округа Тейково об установлении

границ территории, на которой осуществляется ТОС.

4. Список членов постоянно действующих органов ТОС в алфавитном порядке

с  указанием  полностью  фамилии, имени, отчества, даты рождения, места

жительства, должности в составе выборного органа.

5. Письменное согласие всех лиц, указанных в представленных документах,

на  обработку  их  персональных  данных  в  соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________ _____________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О.)

"____" _________________ 20 ____ г.