Приложение N 1. Заявление об установлении границ территории, на которой предполагается осуществление ТОС

Приложение N 1

к Положению

о территориальном

общественном самоуправлении

в городском округе Тейково

                                            Председателю городской Думы

                                            городского округа Тейково

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Инициативная  группа  граждан  городского  округа  Тейково в количестве

______ человек в следующем составе:

N п/п	Ф.И.О.	Домашний адрес
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
n.

в целях осуществления территориального общественного самоуправления  по

месту  жительства  просит  Вас  рассмотреть предложения по установлению

границ    территории    деятельности   территориального   общественного

самоуправления "______________".

Описание границ территории: ___________________________________________

______________________________________________________________________.

Мы,  ниже подписавшиеся,  даем согласие на обработку своих персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями).

"_____" _______________ 20 __ года

(дата подачи заявления)

Члены инициативной группы:

____________________ _____________________

      подпись                Ф.И.О.

____________________ _____________________

      подпись                Ф.И.О.

____________________ _____________________

      подпись                Ф.И.О.

____________________ _____________________

      подпись                Ф.И.О.

____________________ _____________________

      подпись                Ф.И.О.