Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Иванова
от 17 июня 2013 г. N 1326

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адресов объектам недвижимости,
установление местоположений строениям"

                                             Директору муниципального казенного

                                                учреждения "Многофункциональный

                                           центр предоставления государственных

                                        и муниципальных услуг в городе Иванове"

Заявление N _____

     Прошу    Вас   присвоить    адрес    объекту   недвижимости,    установить

местоположение   строению,  не  являющемуся   объектом   недвижимости   (нужное

подчеркнуть).

     Местонахождение объекта: г. Иваново, _____________________________________

     Наименование объекта: ____________________________________________________

     Функциональное назначение объекта: _______________________________________

     Цель: ____________________________________________________________________

     Перечень представленных документов:

1.  ___________________________________________________________________________

2.  ___________________________________________________________________________

3.  ___________________________________________________________________________

4.  ___________________________________________________________________________

5.  ___________________________________________________________________________

Директор       ________________________________________________________________

                                  (наименование организации)

 Подпись   _______________________________________             ________________

                            ФИО                                     подпись

    М.П.                                              "____" ________ 20____ г.

      Юридический адрес: ______________________________________________________

      Телефон: ___________________________   адрес электронной почты___________

_______________________________________________________________________________

            Заполняется при оформлении документов по доверенности

Я, ___________________________________________________________________________,

                                       ФИО

действую по доверенности от __________ 20___ года N ___________________________

от имени ______________________________________________________________________

                                       ФИО

Заявление принял: _________________________           _________________________

                    (ФИО специалиста МФЦ)             (подпись специалиста МФЦ)

Дата принятия заявления "___" ____________ 20___ г.