Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 17 июня 2013 г. N 1326

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адресов объектам недвижимости,
установление местоположений строениям"

                                             Директору муниципального казенного

                                                учреждения "Многофункциональный

                                           центр предоставления государственных

                                        и муниципальных услуг в городе Иванове"

                                        от ___________________________________,

                                                            ФИО

                                                    проживающего(ей) по адресу:

                                        ______________________________________,

                                       паспорт серии __________ N _____________

                                       выдан _________________________________,

                                                (кем, когда выдан паспорт)

Заявление N _____

      Прошу    Вас    присвоить    адрес    объекту  недвижимости,   установить

местоположение   строению,  не  являющемуся   объектом   недвижимости   (нужное

подчеркнуть).

      Местонахождение объекта: г. Иваново, ____________________________________

      Наименование объекта: ___________________________________________________

      Функциональное назначение объекта: ______________________________________

      Цель: ___________________________________________________________________

      Перечень представленных документов:

1.  ___________________________________________________________________________

2.  ___________________________________________________________________________

3.  ___________________________________________________________________________

4.  ___________________________________________________________________________

5.  ___________________________________________________________________________

 _________________   ____________________           "___" ____________ 20___ г.

     Подпись                 ФИО

Телефон: ___________________    адрес электронной почты _______________________

_______________________________________________________________________________

           Заполняется при оформлении документов по доверенности

Я, ___________________________________________________________________________,

                                           ФИО

действую по доверенности от _____________ 20___ года N_________________________

от имени ______________________________________________________________________

                                           ФИО

Заявление принял: _________________________           _________________________

                    (ФИО специалиста МФЦ)             (подпись специалиста МФЦ)

Дата принятия заявления "___" ____________ 20___ г.