Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 4 июля 2013 г. N 258-п

Приложение 17
к Порядку

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

___________________________________________________________________________

             (наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _____________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ________________________________________

КПП ________________________ ОГРН (ОГРНИП) ________________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с _____________________________ к/с _____________________________________

ОКАТО ___________________ БИК ___________________ ОКВЭД ___________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской  Федерации

___________________________________________________________________________

Паспортные данные*:

серия ________________ N _________________ дата выдачи ____________________

кем выдан _________________________________________________________________

Дата рождения*:____________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных  данных  в  соответствии

со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

(для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель __________________                  __________________________

                 (подпись)                          (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________ 20__ г.

     (заполняется Департаментом сельского хозяйства

         и продовольствия Ивановской области)

_____________________________

* заполняется индивидуальными предпринимателями