Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидий

Приложение 1
к Порядку

Департамент сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

___________________________________________________________________________

                  (наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _____________________________

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ________________________________________

КПП _______________________________ ОГРН (ОГРНИП) _________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с ______________________________________ к/с ____________________________

ОКАТО ___________________ БИК ___________________ ОКВЭД ___________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Руководитель __________________           _________________________

                 (подпись)                   (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________ 20___г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

   и продовольствия Ивановской области)