Приложение N 5. Письменное согласие (анкета) на прохождение процедуры допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну

Приложение N 5
к Порядку
проведения конкурса
на замещение должности
Главы администрации
муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

(Утверждено Постановлением Правительства РФ

от 6 февраля 2010 г. N 63

"Об утверждении инструкции о порядке

допуска должностных лиц и граждан

Российской Федерации к государственной тайне").

                                                                      Форма 4

                                    АНКЕТА

                       (заполняется собственноручно)       /----------\

                                                           |  Место   |

                                                           |   для    |

                                                           |фотографии|

                                                           | 4 х 6 см |

                                                           |          |

                                                           \----------/

1. Фамилия __________________________________________________________________

   Имя ______________________________________________________________________

   Отчество _________________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).
4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись).
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите).
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме).
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое).
11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью).
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете.

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших

и средних  учебных заведениях,  военную службу,  работу  по совместительству,

предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.

--------------------------------

<*> Военную службу записывать с указанием должности,  номера воинской части и

места ее дислокации  (населенный  пункт,  область).  В  случае  осуществления

предпринимательской деятельности, частной практики  и т.п. необходимо указать

номер патента (договора, лицензии), место регистрации.

Наименование   организации   пишется   полностью  с  указанием  ведомственной

принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных

фирмах или их представительствах).

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

15. Ваши родственники:   жена  (муж),  в том  числе   бывшие,   отец,   мать,

усыновители,  усыновленные,  полнородные и неполнородные  (имеющие общих отца

или мать) братья и сестры, дети <*>.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл <**>

--------------------------------

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество,  то необходимо указать

их прежние фамилию, имя, отчество.

<**> Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской

Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.

16. Имеются   ли   у  Вас   близкие   родственники,   постоянно   проживающие

(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).

Укажите  фамилию,  имя,  отчество,  степень  родства,  период  проживания  за

границей: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

17. Места   Вашего   проживания   (в   случае   переездов - адреса  в  других

республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

18. Дополнительные  сведения:  государственные  награды,  участие  в выборных

представительных  органах,   а также  другая  информация,   которую   желаете

сообщить о себе: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

19. С обязательствами  по соблюдению  законодательства Российской Федерации о

государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно,  что заведомо ложные сведения,  сообщенные  в анкете, могут

повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На  проведение   в  отношении   меня  проверочных  мероприятий   органами

Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"__" ____________ 20__ г.                   Подпись _________________________

Фотография  и  сведения,  изложенные  в анкете,  соответствуют представленным

документам.

М.П.

________________                            _________________________________

(подпись)                                     (инициалы, фамилия работника

                                                 кадрового подразделения)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.

________________                            _________________________________

(подпись)                                     (инициалы, фамилия работника

                                                    режимно-секретного

                                                      подразделения)

"__" _____________ 20__ г.

Пояснение.   В случае  отсутствия  места  для полного  ответа  прикладываются

дополнительные листы  с указанием соответствующих пунктов.  После  заполнения

они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.