Приложение N 3. Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

Приложение N 3
к Порядку
проведения конкурса
на замещение должности
Главы администрации
муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"

(Приложение N 3

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 14 декабря 2009 г. N 984н)

                                                     Медицинская документация

                                                     Учетная форма N 001-ГС/у

                                                          Утверждена Приказом

                                                   Минздравсоцразвития России

                                                      от _________ N ________

                                 Заключение

        медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,

     препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу

       Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

                    от "__" _____________ 20__ г.

1. Выдано ___________________________________________________________________

                (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование,    почтовый   адрес    государственного    органа,    органа

муниципального образования <*>, куда представляется Заключение

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

                           (Ф.И.О. государственного гражданского служащего

_____________________________________________________________________________

  Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на

_____________________________________________________________________________

государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский) <*> ________________________________________________

5. Дата рождения ____________________________________________________________

6. Адрес места жительства ___________________________________________________

7. Заключение

Выявлено   наличие  (отсутствие)  заболевания,   препятствующего  поступлению

на государственную гражданскую  службу  Российской  Федерации  (муниципальную

службу) или ее прохождению <*>.

Должность врача, выдавшего заключение _____________ _________________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения

здравоохранения                       _____________ _________________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

Место печати

--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.