Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2

к Административному регламенту

В управление по экономической политике Ильинского муниципального района

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от __________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор,

либо собственник жилого помещения, либо

собственники жилого помещения,

находящегося в общей

собственности двух и более лиц,

паспортные данные, телефон)

_____________________________________

_____________________________________

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________________,

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ______________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________ ______________

квартира (комната), подъезд, этаж

Собственник(и) жилого помещения:
Прошу разрешить
	(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
			(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

20___

г.

по "

"

20 ___

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

до

часов в ___________________________________ _____ дни.

(рабочие, выходные, ежедневно)

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _________ листах;

4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ___________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"		"		20___	г.
			(дата)			(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20___	г.
			(дата)			(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20___	г.
			(дата)			(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20___	г.
			(дата)			(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме		"__" ________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов		"__" ________________ 20____ г. N __________
Расписку получил
		(подпись заявителя)
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)