Приложение N 2. Заявление о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача решения
о согласовании или об отказе
в согласовании перепланировки
и (или) переустройства
жилого помещения"

                                         Главе Администрации муниципального

                             образования "Родниковский муниципальный район"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласовании самовольно произведенных переустройства

               и (или) перепланировки жилого помещения

От ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого

 помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

 если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, N телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

        поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната,

                            подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу согласовать самовольно произведенные ________________________________

___________________________________________________________________________

         (переустройство, перепланировку, переустройство

                и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________,

                                      (права собственности, договора найма,

                                         договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту   (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Согласие на переустройство  и (или)  перепланировку  получено  от совместно

проживающих  совершеннолетних  членов семьи  нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от _____________ г. N ____________;

___________________________________________________________________________

                                    (ФИО)

___________________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

                                  (подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>

--------------------------------

<*>  Подписи  ставятся   в  присутствии  должностного  лица,   принимающего

документы.  В ином  случае  представляется  оформленное  в письменном  виде

согласие члена семьи,  заверенное нотариально,  с проставлением отметки  об

этом в графе 7 перечня прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов

         на переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение

__________________________________________________________________________;

          с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект  (проектная  документация)  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3. техническое заключение  проектной организации  о соответствии фактически

произведенных работ требованиям строительных норм и правил на _____ листах;

4. выкопировка с экспликацией помещения  до и после перепланировки  и (или)

переустройства на _____ листах;

5. технический     паспорт     самовольно    переустроенного     и    (или)

перепланированного жилого помещения на ____ листах;

6. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

допустимости  проведения  переустройства  и  (или)   перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,  в

котором  оно  находится,   является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на ___ листах;

7. документы,  подтверждающие согласие  временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство  и (или) перепланировку жилого помещения  (при

необходимости), на ___ листах;

8. документы,  подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной

инспекции   факта   административного   правонарушения   и  привлечения   к

ответственности  лица,  выполнившего  самовольное  переустройство  и  (или)

перепланировку  (протокол об административном правонарушении, постановление

по делу  об административном  правонарушении,  квитанции об оплате штрафа),

на ___ листах;

9. иные документы: ________________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

______________ 20___ г. ___________________________________________________

    (дата)                (подпись Заявителя)       (расшифровка подписи)

______________ 20___ г. ___________________________________________________

    (дата)                (подпись Заявителя)       (расшифровка подписи)

______________ 20___ г. ___________________________________________________

    (дата)                (подпись Заявителя)       (расшифровка подписи)

______________ 20___ г. ___________________________________________________

    (дата)                (подпись Заявителя)       (расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> При пользовании  жилым  помещением  на основании  договора  социального

найма заявление подписывается нанимателем, при пользовании жилым помещением

на   основании   договора   аренды  -  арендатором,  при  пользовании жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме _____________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил _____________________ 20___ г.

                                 Отметка об уведомлении:               М.П.

_________________________________________ ________________________________

(подпись и расшифровка подписи Заявителя) (Должность, подпись, расшифровка

                                           подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ

                                                       и др.)

_____________________________________ _________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,         (подпись)

        принявшего заявление)