Приложение N 6. Заявление о выдаче справки о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

Приложение N 6

к Порядку

проведения конкурса

на замещение должности

Главы администрации

муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по выдаче справок

о наличии (отсутствии) судимости

и (или) факта уголовного

преследования или о прекращении

уголовного преследования

                                                                      Образец

                                   В ________________________________________

                                            (ФКУ "ГИАЦ МВД России",

                                       ИЦ территориального органа МВД России

                                             на региональном уровне)

                                   От _______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   __________________________________________

                                   __________________________________________

                                     (лично, по доверенности, либо иной

                                   __________________________________________

                                     документ, подтверждающий родство или

                                   __________________________________________

                                        факт усыновления (удочерения),

                                   __________________________________________

                                     установления опеки или попечительства)

                                   __________________________________________

                                   Адрес места жительства: __________________

                                   __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выдать  справку  о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факта

уголовного  преследования  либо  о  прекращении  уголовного  преследования на

гражданина (гражданку)

_____________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся)

_____________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

_____________________________________________________________________________

                  (серия, N паспорта, когда и кем выдан)

_____________________________________________________________________________

                     (место жительства или пребывания)

_____________________________________________________________________________

(указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее)

Приложение: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. ________________

                                  (подпись)