Приложение N 4. Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну

Приложение N 4

к Порядку

проведения конкурса

на замещение должности

Главы администрации

муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

(Приложение N 3

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 26 августа 2011 г. N 989н)

                                   Справка

          об отсутствии медицинских противопоказаний для работы

      с использованием сведений, составляющих государственную тайну

                         от "__" __________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________

       (полное наименование медицинской организации, место нахождения,

_____________________________________________________________________________

                         почтовый адрес, телефон)

выдана ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина)

дата рождения "____" ___________ ____ г.,

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

проживающему(ей) по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________________.

       (место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)

По    результатам   проведенного   обследования   не   выявлено   медицинских

противопоказаний  для  работы   с   использованием   сведений,   составляющих

государственную тайну:

врач-психиатр нарколог ______________________________________________________

                         (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

                                    медицинской организации)

врач-психиатр _______________________________________________________________

                         (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

                                    медицинской организации)

врач-невролог _______________________________________________________________

                         (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

                                    медицинской организации)

Врачебной   комиссией   вынесено   заключение   об   отсутствии   медицинских

противопоказаний   для   работы   с  использованием  сведений,   составляющих

государственную тайну.

Председатель врачебной комиссии _____________ _________ _____________________

                                 (должность)  (подпись)         (Ф.И.О.)

Члены врачебной комиссии:   ___________ _________ ___________________________

                            (должность) (подпись)           (Ф.И.О.)

                            ___________ _________ ___________________________

                            (должность) (подпись)           (Ф.И.О.)

                            ___________ _________ ___________________________

                            (должность) (подпись)           (Ф.И.О.)

Место печати медицинской организации