Приложение. Заявление о предоставлении компенсации за проезд

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты денежной
компенсации за проезд беременным
женщинам Родниковского
муниципального района,
проживающим в сельской местности

В администрацию муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

от _________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________

серия, номер документа,

___________________________________________

кем выдан, дата выдачи)

проживающей по адресу: ____________________

___________________________________________

Телефон: _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне компенсацию за проезд, в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда в женскую консультацию Областного бюджетного учреждения здравоохранения "Родниковская центральная районная больница" по назначению врача.

Денежные средства прошу перевести на банковский счет:

____________________________________________________________________ __

К заявлению прилагаю: (указывается перечень прилагаемых документов)

- ____________________________________________________________________;

- ____________________________________________________________________.

"___"________20___ г. _____________ ________________________

подпись Ф.И.О.

__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Отметка женской консультации