Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Комитетом Ивановской
области по труду, содействию занятости
населения и трудовой миграции
государственной услуги "Выдача
удостоверений гражданам трудоспособного
возраста (за исключением инвалидов),
пострадавшим от радиационных аварий
и катастроф"

                                      В комиссию по оформлению и выдаче

                           гражданам удостоверения участника ликвидации

                                последствий катастрофы на Чернобыльской

                           АЭС, по выдаче удостоверений единого образца

                                  гражданам, подвергшимся радиационному

                            воздействию вследствие ядерных испытаний на

                                               Семипалатинском полигоне

                            от ________________________________________

                           проживающего по адресу: ____________________

                             __________________________________________

                            паспорт ___________ N _____________________

                             выданный _________________________________

                             __________________________________________

                            контактный телефон ________________________

                           адрес электронной почты ____________________

                                   Заявление

Прошу  выдать мне  удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию

радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении

 "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

___________                 ____________________________

   дата                             подпись