Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Комитетом Ивановской
области по труду, содействию занятости
населения и трудовой миграции
государственной услуги "Выдача
удостоверений гражданам трудоспособного
возраста (за исключением инвалидов),
пострадавшим от радиационных аварий
и катастроф"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

1. Дата рождения: __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________

(наименование, серия и номер

____________________________________________________________________ ______________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________ "___" _______________ 20 ___ г.

(Ф.И.О.) ______________________________

(подпись)