Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Комитетом Ивановской
области по труду, содействию занятости
населения и трудовой миграции
государственной услуги "Выдача
удостоверений гражданам трудоспособного
возраста (за исключением инвалидов),
пострадавшим от радиационных аварий
и катастроф"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

1. Дата рождения: __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________

(наименование, серия и номер

____________________________________________________________________ ______________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________________________

4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии):

____________________________________________________________________ ______________

(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________ "___" _______________ 20 ___ г.

(Ф.И.О.) ______________________________

(подпись)