Приложение N 3. Образец заявки на капитальный ремонт (принимается только в печатном виде на бланке организации)

Приложение N 3
к Административному регламенту
по проведению проверки сметной стоимости
капитального ремонта объектов капитального
строительства, финансирование которых
планируется осуществлять полностью или
частично за счет средств областного бюджета

Образец заявки
на капитальный ремонт (принимается только в печатном виде на бланке организации)

                                             Директору АГУ "Ивгосэкспертиза"

                                  __________ N__________ от _______________

                               Заявка

Прошу Вас провести проверку  достоверности  сметной  стоимости  капитального

 ремонта:

"__________________________________________________________________________"

                     (наименование сметной документации)

разработанную  в  уровне цен _____________ квартала 201 __ г. (в уровне цен,

 сложившихся на дату представления документов для проведения проверки).

Состав  документации,  передаваемой  на  проверку:

Документы,   подтверждающие   полномочия   заявителя  действовать  от  имени

юридического либо  физического лица, на балансе у которого находится объект.

Документ,   подтверждающий   полномочия   лица,  подписавшего  заявление  о

проведении проверки.

Копия свидетельства о внесении записи о заявителе в  Единый  государственный

реестр юридических лиц.

Копия задания на разработку сметной документации.

Акт  осмотра  объекта  капитального  строительства,  выполненный  лицом,

ответственным за эксплуатацию объекта капитального строительства, либо  его

части и владеющим им на праве собственности или ином законном основании, с

приложением ведомости дефектов.

Опись (ведомость объемов) ремонтных работ, утвержденная заказчиком.

Сметная документация (согласованная заказчиком, с печатью и подписью

составителя на последней странице).

Сметная  документация  предоставляется  на  бумажном  носителе,  а  также  в

электронном виде в одном из  форматов:  Word 97-2003 (*.doc),  Excel 97-2003

(*.xls), Adobe PDF (*.pdf), GIF, JPG.

Источник финансирования: __________________________________________________

Заявитель (заказчик)

полное наименование организации ____________________________________________

Ф .И. О.  руководителя  организации,  должность,  действующий на  основании

___________________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

ИНН _____________________ КПП _______________________

р/с ___________________________________________________

банк ____________________ БИК _________________________

телефон, факс

(Если заявитель и заказчик не одно и  тоже лицо, то  данные  сведения  также

указываются в отношении заказчика)

Разработчик сметной документации

наименование организации __________________________________________________

Ф. И. О. руководителя  организации,  должность,  действующий  на  основании

___________________________________________________________________________

юридический адрес _________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

ИНН _____________________ КПП _____________________________

телефон, факс

Идентификационные сведения об объекте:

Полное наименование объекта ________________________________________________

Почтовый (строительный) адрес ______________________________________________

Основные технико-экономические характеристики объекта (площадь, объем,

 протяженность, количество этажей, мощность и тому подобное).

Подпись руководителя ________________________________

                             (подпись, ФИО, дата)