Приложение.

Приложение
к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 11 сентября 2013 г. N 122

Приложение N 2

к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

Заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________ ______

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Полное наименование заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Платежные реквизиты заявителя: ИНН _____________________________________

КПП ____________________________ ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с __________________________ к/с __________________________________________

ОКАТО _______________ БИК ________________ ОКВЭД ________________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

_______________________________________________________

Паспортные данные*:

серия __________ N _______________________ дата выдачи _____________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения*: ___________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии

со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

(для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель _________________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________ от ________________________ 20_ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

* Заполняется индивидуальными предпринимателями.