Приложение N 6. Форма наградного листа "Родительская слава города Тейково

Приложение N 6
к решению
городской Думы
городского округа Тейково
от 29 ноября 2013 г. N 101

Форма
наградного листа "Родительская слава города Тейково"

Наградной лист
для представления к награждению Почетным знаком "Родительская слава города Тейково"

Жителей _________________________________________________________________________ _

(населенный пункт, район)

Семьи_______________________________________________________________ _____________

(фамилия)

Свидетельство о заключении брака N______________ от "____"___________________________

1. Фамилия, имя, отчество родителей:

мать________________________________________________________________ _______________

отец________________________________________________________________ _______________

2. Дата рождения:мать____________________________________________________________ ___

отец________________________________________________________________ _______________

3. Место рождения:

мать________________________________________________________________ _______________

отец________________________________________________________________ _______________

4. Паспортные данные:

мать________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(серия, номер, когда и кем выдан)

отец________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(серия, номер, когда и кем выдан)

5. Домашний адрес (телефон)_________________________________________________________

6. Образование:

мать________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(специальность, наименование учебного заведения, год окончания)

отец________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(специальность, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Род занятий:

мать________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

отец________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

8. Общий стаж работы: мать_________________________________________________________

отец________________________________________________________________ _______________

9. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами награждены и

даты награждений:

мать________________________________________________________________ _______________

отец________________________________________________________________ _______________

10. Сведения о составе семьи, представляемой к награждению

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Свидетельство о рождении/паспорт	Род занятий	Дополнительные сведения

11. Характеристика заслуг семьи, представляемой к награждению, и рекомендации

(с указанием наименования рекомендующей организации или органа местного самоуправления, даты обсуждения кандидатур, N протокола)

Руководитель организации (матери) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "___" __________ г.

Руководитель организации (отца) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "___" __________ г.

Глава городского округа Тейково (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "___" __________ г.