Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидий

Приложение N 2
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области

Заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________ ______

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Полное наименование заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ______________________________________

КПП __________________________ ОГРН (ОГРНИП) ______________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с ________________________________ к/с ___________________________________

ОКАТО _______________ БИК __________________ ОКВЭД ______________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской

Федерации __________________________________________________________________

Паспортные данные*:

серия ______________ N ___________________ дата выдачи _____________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель _____________________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП. Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________ от _____________________ 20_ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

* Заполняется индивидуальными предпринимателями.