Приложение 1.Запрос о предоставлении информации

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о порядке
предоставления жилищно-коммунальных услуг

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг в администрацию городского округа Тейково

___________________________________

(Ф.И.О., место жительства заявителя,

___________________________________

телефон, паспортные данные)

___________________________________

Запрос
о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию по вопросу ______________________________________

__________________________________________________________________(т ематика запроса)

О принятом решении прошу проинформировать меня ___________________________________

способ информирования)

____________________________________________________________________ ______________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего запроса.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года

Подпись ____________________

Регистрационный номер заявления ___________________ *

_______________________________________________________ * __________________ *

(Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)

* Заполняется должностным лицом, ответственным за прием и регистрацию документов, в случае личного обращения заявителя в администрацию.