Приложение 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к Административному регламенту

____________________________________________________________________ ______

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

________________________

"__" ___________________ 20_г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

____________________________

(время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________________

По адресу/адресам: ________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" __ 20 __ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

"__" __ 20 __ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(заполняется в случае необходимости согласования проверок с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _____________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

нарушений не выявлено ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ______

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ______

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________

____________________________________________________________________ ______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"_" ________________ 20__ г.

_________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)