Приложение. Заявление, согласие кандидата на выдвижение его кандидатуры в Общественный совет и публикацию его персональных данных, биографическая справка

Приложение
к положению
об Общественном совете
при Департаменте здравоохранения
Ивановской области

____________________________

(наименование исполнительного

____________________________

органа государственной власти

____________________________

Ивановской области)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(при выдвижении кандидата в Общественный совет при Департаменте здравоохранения Ивановской области общественной (иной) организацией)

____________________________________________________________________ _

(указывается наименование общественной (иной) организации)

выдвигает кандидата __________________________________________________

(ФИО)

в члены Общественного совета при Департаменте здравоохранения Ивановской области.

(Далее указываются дата рождения кандидата, сведения о месте работы кандидата, гражданстве, о его соответствии требованиям, предъявляемым к кандидатам в члены Общественного совета, а также об отсутствии ограничений для вхождения в состав Общественного совета при Департаменте здравоохранения Ивановской области.)

Приложение:

1. Биографическая справка на ______ л.

2. Согласие на _______ л.

Подпись уполномоченного лица общественной (иной) организации Дата Печать

_____________________________

(наименование исполнительного

_____________________________

органа государственной власти

_____________________________

Ивановской области)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(при самовыдвижении кандидата в Общественный совет при Департаменте здравоохранения Ивановской области)

Я, _________________________________________________ (ФИО), прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в состав Общественного совета при Департаменте здравоохранения Ивановской области.

(Далее указываются дата рождения, сведения о месте работы кандидата, гражданство.)

Подтверждаю, что соответствую всем требованиям, предъявляемым к кандидатам в члены Общественного совета при Департаменте здравоохранения Ивановской области, а также сообщаю об отсутствии ограничений для вхождения в состав Общественного совета при Департаменте здравоохранения Ивановской области.

Приложение:

1. Биографическая справка на ______ л.

2. Согласие на ______ л.

Подпись

Дата

СОГЛАСИЕ
кандидата на выдвижение его кандидатуры в Общественный совет при Департаменте здравоохранения Ивановской области и публикацию его персональных данных

Я, __________________________________________________________________

паспорт: серия ________________ номер ____________________, кем и когда

выдан: _____________________________________________________________,

код подразделения __________________________________________________,

проживающий по адресу :_____________________________________________

1. Даю свое согласие Департаменту здравоохранения Ивановской области (далее - исполнительный орган) на:

1.1. Обработку моих следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- место рождения;

- паспортные данные;

- гражданство;

- информация об образовании (оконченные учебные заведения, специальность(и) по образованию, ученая степень, ученое звание);

- владение иностранными языками;

- семейное положение;

- контактная информация (адрес регистрации, адрес фактического проживания, контактные телефоны);

- фотография;

- информация о трудовой деятельности;

- информация об общественной деятельности.

1.2. Размещение моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, информация об образовании, трудовой и общественной деятельности на официальном сайте исполнительного органа в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

2. Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения исполнительными органами государственной власти законодательства Российской Федерации.

3. Войти в состав Общественного совета при Департаменте здравоохранения Ивановской области на общественных началах согласен(на).

_______________ дата

______________ Фамилия И.О.

_____________ подпись

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Фото

____________________________________________________________________ _

(ФИО)

Дата рождения	Дата, место рождения
Гражданство
Образование	Окончил (когда, что) с указанием специальности по образованию
Ученая степень (при наличии)	Ученое звание (при наличии)
Какими иностранными языками владеет
Семейное положение
Адрес регистрации (паспорт)
Адрес фактический
Контактные телефоны

Трудовая деятельность (за последние 10 лет)

Дата поступления	Дата увольнения	Место работы (наименование организации), должность	Примечание
			(указываются опыт руководства коллективом, основные достижения, полученные навыки и т.д. - на усмотрение кандидата)

Общественная деятельность (за последние 10 лет)

Дата начала осуществления	Дата окончания осуществления	Наименование организации	Примечание
			(указываются основные направления деятельности, результат и т.д. - на усмотрение кандидата)"